Glosario

Acceso

Su capacidad de recibir atención médica, que puede verse afectada por determinados factores. Los factores que afectan el acceso incluyen su ubicación y el tipo de proveedores/centros de su área. La red de proveedores que ofrece la compañía de seguros afecta el acceso: es posible que un médico determinado no forme parte de la red (usar un proveedor fuera de la red generalmente conlleva una multa, por ejemplo, una reducción en lo que paga el plan). Su plan puede limitar el acceso exigiéndole recibir una referencia de un médico de atención primaria antes de poder ver a un especialista.

Accidente

Lesión corporal inesperada o involuntaria se considera un accidente.

Actuario

Un actuario es una persona que trabaja para calcular los riesgos usando estadísticas y matemáticas. Los actuarios ayudan a determinar las primas que paga. Calculan los dólares que necesita una empresa para pagar los reclamos.

Administración de casos

Cuando una persona cubierta necesita mucha atención médica, la compañía de seguro puede asignar un administrador de casos, y esto se considera “administración de casos”. El administrador de casos trabajará con los proveedores de la persona cubierta a fin de coordinar la atención. El administrador también se asegura de que el plan de la persona cubierta se esté utilizando por completo y de manera adecuada.

Agencia de salud domiciliaria

Una agencia de salud domiciliaria es una agencia de salud certificada que proporciona servicio de atención de salud en el hogar del usuario.

Análisis de laboratorio/radiografías

Pruebas de laboratorio o radiografías realizadas a fin de diagnosticar o tratar afecciones médicas. Las pruebas de laboratorio con frecuencia incluyen hemogramas y uroanálisis. Los servicios de radiografías pueden incluir ecografías, RM y TC. Los exámenes de detección de cáncer de próstata, las mamografías y las pruebas de Papanicolaou pueden estar cubiertos por un beneficio de laboratorio/radiografías.

Año de beneficios

El año de beneficios es el ciclo de 12 meses durante el cual los gastos de atención de salud que genera, y que son cubiertos por el plan de seguro, cuentan para su deducible anual o del año calendario.

Área de servicio

El área de servicio es la región geográfica en la que están disponibles los beneficios de un plan de seguro. Algunos planes limitan o excluyen la cobertura fuera del área de servicio.

Asignación de beneficios

El paciente autoriza a la aseguradora a pagar directamente al proveedor por los gastos médicos cubiertos.

Atención de bienestar del bebé/del niño

La atención de bienestar del bebé/niño es la atención médica de rutina proporcionada a los bebés y los niños hasta una edad específica. Incluye los servicios de cuidado preventivo y la vacunación. Los distintos planes tienen diferentes disposiciones para la atención de bienestar del bebé y del niño.

Atención dentro de la red

La atención dentro de la red es la atención de salud recibida de un proveedor que tiene un contrato con el plan de seguro o la red de proveedores. La atención dentro de la red con frecuencia incluye un descuento, una reducción en el cargo real del proveedor.

Atención intermedia

La atención intermedia es el nivel de cuidado de enfermería que no es tan intensivo como el cuidado de enfermería especializada, pero aun así puede proporcionarse en un centro de enfermería especializada.

Beneficio

Un beneficio es un servicio o suministro cubierto en el marco de un plan de seguro de salud. Esto puede incluir visitas al consultorio, análisis de laboratorio y procedimientos durante el transcurso del tratamiento.

Beneficio complementario por accidente

El beneficio complementario por accidente es un beneficio opcional que puede estar disponible para incluirlo con un plan de salud; un pago anticipado para el tratamiento de una lesión. Esto se añade a los beneficios regulares que cubre y paga el plan de salud básico, y por lo general requiere una prima adicional.

Beneficios hospitalarios

Los beneficios pagados por un plan por los servicios de alojamiento y comida, junto con los demás cargos que sean resultado de una hospitalización, se consideran beneficios hospitalarios.

Capitación

La capitación es cuando una compañía de seguros paga a los proveedores un cargo fijo por paciente, en lugar de un cargo por servicio. Con frecuencias, las HMO usan la estrategia de capitación.

Cargo permitido

El importe máximo que un tercero o una compañía de seguros reembolsarán a un proveedor por un servicio específico.

Cargo real

El cargo real es el importe que cobra un médico u otro proveedor por servicios médicos. El cargo real puede ser diferente del cargo permitido. Consulte Cargo permitido.

Certificado por la junta médica

Esto indica que un médico ha completado un proceso de formación o evaluación aprobado por el Consejo Americano de Especialidades Médicas. El proceso puede incluir exámenes para poner a prueba el conocimiento, las habilidades y la experiencia necesarios para proporcionar atención de calidad en una especialidad específica.

Certificado de cobertura

El certificado de cobertura es un documento de la compañía de seguros que describe los beneficios, las limitaciones y las exclusiones de cobertura de la persona cubierta.

Cláusula adicional

Una enmienda o un cambio a un contrato de seguro es una cláusula adicional.

Cobertura de atención de la vista

La cobertura de atención de la vista es cobertura que proporciona beneficios para exámenes oculares de rutina y, según el plan y el proveedor, marcos, cristales o lentes de contacto.

Cobertura de medicamentos con receta

La cobertura de medicamentos con receta es el nivel de cobertura para medicamentos con receta. Algunos planes de seguro de salud pagan un porcentaje de los costos después de alcanzar un deducible. Algunos planes de seguro de salud ofrecen un copago por medicamento con receta. En algunos casos, el copago puede ser más económico cuando se adquiere un medicamento genérico.

Cobertura secundaria

La cobertura secundaria es cuando una persona tiene cobertura de más de un plan de seguro de salud. El plan secundario paga después del plan primario. Consulte Cobertura primaria y Coordinación de beneficios.

Cobertura primaria

Si una persona está cubierta por más de un plan de seguro de salud, la cobertura primaria será proporcionada por el plan que sea el primero en pagar los reclamos. Consulte Coordinación de beneficios.

Código de Facturación Uniforme de 1992 (UB-92)

UB-92 es una directiva federal que exige a los hospitales seguir procedimientos de facturación específicos que detallan los servicios proporcionados.

Cuenta de ahorros para la salud (HSA)

Las HSA son cuentas de ahorros con ventajas fiscales que se usan con un plan de seguro de salud con deducible alto. La cuenta puede usarse para pagar gastos médicos que cumplan los requisitos. Puede hacer aportes deducibles de impuestos a una HSA. Los fondos le pertenecen y permanecen en la cuenta de un año al siguiente. Los intereses y los ingresos de inversiones se acumulan con impuestos diferidos, y pueden ser libres de impuestos si se usan para pagar gastos médicos calificados.

Cuidado preventivo

El cuidado preventivo son las visitas de bienestar, incluidos los controles físicos de rutina. Un servicio que tiene la intención de diagnosticar o tratar una lesión o enfermedad existente no es cuidado preventivo.

Cuidado a largo plazo

El cuidado a largo plazo es el que se proporciona a una persona que padece una discapacidad o enfermedad crónica. Puede proporcionarse en casa o en un centro médico.

Cuidados de hospicio

Cuidados proporcionados a enfermos en etapa terminal, ya sea hospitalizados o en su domicilio. Los cuidados de hospicio se enfocan en el control del dolor, además del apoyo emocional para el paciente y la familia. En ocasiones, los cuidados de hospicio se denominan “cuidados paliativos” o “cuidados de apoyo”.

Cuidado ambulatorio

El cuidado de pacientes fuera del hospital se denomina cuidado ambulatorio. Los servicios pueden incluir diagnóstico, tratamiento, cirugía y rehabilitación.

Centro (o programa) de atención médica aprobado

Centro médico o programa de atención de salud aprobado por el plan de seguro para proporcionar servicios especificados para determinadas afecciones. El centro o programa con frecuencia se organiza mediante un hospital o una clínica.

Cuidado de casos agudos

El cuidado de casos agudos se considera un tratamiento médico a corto plazo, generalmente en un hospital, para pacientes que padezcan una enfermedad o lesión aguda, o que se estén recuperando de una cirugía.

Cambio de edad

La fecha en la que la persona cumple un año más es un cambio de edad. Con frecuencia, la edad es uno de los factores que se usan para determinar las tarifas de prima. Por lo general, la prima aumenta con la edad, para reflejar los costos médicos que normalmente se incrementan a medida que la persona envejece.

Compañía de seguros

Una compañía de seguros es una aseguradora, un plan hospitalario grupal o una organización de atención administrada que ofrece planes de seguro de salud.

Coseguro

El coseguro es el importe que usted tiene la obligación de pagar por los servicios médicos cubiertos después de haber alcanzado cualquier deducible exigido. Por lo general, el coseguro se expresa como porcentaje de la suma cubierta para un servicio prestado por un proveedor de atención médica.

Coseguro máximo de bolsillo

El coseguro máximo de bolsillo es el límite del importe que usted paga por los servicios de salud cubiertos (durante el año calendario para la mayoría de los planes) después de haber pagado su deducible y sin incluir ningún copago. Por lo general, los planes pagan todos los costos cubiertos (excepto los copagos) durante el resto del año después de alcanzar este límite. Este límite incluye solo los importes pagados por servicios cubiertos. Por ejemplo, las reducciones fuera de la red o los reclamos por tratamientos cosméticos no cuentan para el coseguro máximo de bolsillo. Los importes que superan la suma de reembolso fuera de la red tampoco se aplican al coseguro máximo de bolsillo.

Complicaciones del embarazo

Enfermedades graves debido al embarazo y el parto que requieran atención médica para evitar daños graves a la salud de la madre o el feto. Las náuseas matutinas y las cesáreas electivas no son complicaciones del embarazo.

Coordinación de beneficios (COB)

La coordinación de beneficios es un método de integrar los beneficios pagaderos en el marco de más de un plan de seguro de salud, de modo que los beneficios de la persona asegurada de todas las fuentes no superen el 100 por ciento de los gastos médicos permisibles.

Copago

El copago es una suma fija en dólares que una persona asegurada debe pagar para recibir servicios, por ejemplo, $35 por una visita al médico, $15 por una receta. Por lo general, los servicios de consulta médica sujetos a un copago no están sujetos a un deducible (consulte su plan para ver los detalles). Los copagos por medicamentos con receta pueden exigir que primero se alcance un deducible.

Crónica

Una enfermedad se considera crónica cuando es permanente, recurrente o sostenida.

Cuidado de la mujer sana

El término “cuidado de la mujer sana” hace referencia al cuidado preventivo para las mujeres, como las mamografías y las pruebas de Papanicolaou.

Cuidado de enfermería especializada

El cuidado de enfermería especializada es atención que se proporciona a pedido de un médico en un hospital o un centro de enfermería especializada. Por lo general la atención es prestada por un enfermero registrado o un enfermero práctico con licencia.

Cuidado secundario

El cuidado secundario es la atención médica proporcionada por un especialista, en lugar de un médico de atención primaria.

Declaración del médico tratante (APS)

Declaración del médico, solicitada por la compañía aseguradora, en la que se explica la afección médica del paciente. Con frecuencia se exige una APS durante el proceso de suscripción.

Deducible familiar

Deducible para toda la familia. Los gastos de todos los integrantes de la familia cuentan para un único deducible, en lugar de un deducible independiente para cada persona cubierta. No es necesario que una persona en particular alcance el deducible antes de que el plan comience a pagar los gastos cubiertos.

Deducible del año calendario

Durante un año calendario (de enero a diciembre), el importe por el que es responsable un asegurado (miembro) antes de que el seguro comience a pagar los costos cubiertos; no incluye los copagos, el coseguro y los gastos no cubiertos. El proceso de alcanzar el deducible, antes de que comience a pagar el seguro, vuelve a comenzar cada 1 de enero.

Deducible

El importe de gastos cubiertos que la persona asegurada debe pagar antes de que comience a pagar el seguro se denomina “deducible”. Consulte Deducible familiar.

Dependiente

Un dependiente es una persona que obtiene cobertura de salud a través de un cónyuge, padre o abuelo que es miembro del plan. Puede ser necesario cumplir con requisitos de edad y otras condiciones para calificar como dependiente en el marco de un plan de seguro de salud.

Dependiente elegible

Por lo general, un dependiente elegible es el cónyuge o hijo (de una persona cubierta) que es elegible para los beneficios del seguro.

Diagnóstico

El diagnóstico es la identificación de una enfermedad o afección médica a través del análisis clínico y el examen profesional.

Discapacidad parcial temporal

El término “discapacidad parcial temporal” describe una enfermedad que impide a una persona cubierta trabajar a su capacidad completa. Es posible que la persona pueda seguir trabajando con una menor eficacia, y se espera que se recupere por completo.

Discapacidad total temporal

El término “discapacidad total temporal” describe una enfermedad que impide a una persona cubierta trabajar. Se espera que la persona se recupere completamente.

Disposición de transferencia

Algunos planes permiten a una persona cubierta transferir de un año a otro los gastos pagados por la atención recibida en los últimos tres meses del año. Estos gastos pueden aplicarse al deducible del año siguiente.

Duración de la internación (LOS)

La cantidad de días que un paciente permanece en un centro de atención médica como un hospital es la duración de la internación.

Emergencia

Una enfermedad que se manifiesta mediante síntomas agudos de gravedad suficiente (incluido el dolor intenso) como para que una persona prudente que no es profesional y que posee conocimientos promedio de salud y medicina considere razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata podría:
Poner en grave peligro la salud de la persona cubierta (o, en una mujer embarazada, la salud de la mujer o del bebé que todavía no ha nacido).
Provocar un deterioro grave de las funciones corporales.
Provocar una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.

Emisión garantizada

Cobertura que debe emitirse independientemente del estado de salud. Los planes de seguro de salud grupal con frecuencia se consideran de emisión garantizada. Algunos estados tienen disposiciones para que los planes de salud vendidos en esos estados sean de emisión garantizada.

Equipo médico duradero (DME)

El equipo médico duradero es el equipo que puede tolerar uso repetido y se usa principalmente con fines médicos. Por lo general, el DME es adecuado para usar en casa y no es útil si no existe una enfermedad o una lesión. Algunos ejemplos son camas de hospital, sillas de ruedas y equipos de oxígeno.

Especialista

Un especialista es un médico que no es un médico de atención primaria. Un especialista generalmente proporciona cuidado secundario en una especialidad médica específica. Consulte Cuidado secundario.

Evento que califica

Un evento que califica es la finalización del empleo, el divorcio o la muerte de un empleado cubierto en un plan de salud patrocinado por el empleador. Un evento que califica puede hacer que las personas cubiertas sean elegibles para la cobertura de COBRA. Consulte COBRA.

Examen

Puede llevarse a cabo un examen médico como parte de una solicitud de seguro de salud.

Exclusiones

Una exclusión es una restricción incluida en un contrato de seguro, según la cual un gasto no está cubierto y no se pagan beneficios.

Exención de la prima

Ocasionalmente, en caso de una discapacidad permanente o total, un plan de seguro de salud puede permitir a una persona cubierta mantener la cobertura vigente sin pago, lo que se denomina una “exención de la prima”.

Explicación de beneficios

La explicación de beneficios es un listado, proporcionado a una persona cubierta, del servicio médico, medicamento o artículo proporcionado, el cargo real, el importe permitido, el importe de reembolso, el deducible, el coseguro y el importe neto adeudado por el miembro.

Fecha de renovación

La fecha de renovación es la fecha en la que el plan de seguro de salud de la persona cubierta se renueva por otro año.

Fecha de vigencia

La fecha de vigencia es la fecha en la que un plan de seguro comienza a cubrir a un miembro.

Fecha de elegibilidad

La fecha de elegibilidad es la fecha en la que una persona comienza a ser elegible para los beneficios del seguro.

Fecha de servicio

La fecha en la que se proporcionó un servicio de atención de salud es la fecha de servicio.

Formulario de medicamentos

El formulario de medicamentos es una lista de medicamentos de marca y genéricos que se cubrirán a un nivel fijo. Consulte Formulario.

Facturación del saldo

La práctica de facturarle a un paciente la diferencia entre el cargo real y el cargo permitido se denomina “facturación del saldo”. Este importe podría añadirse a los copagos, deducibles y coseguros. Generalmente, los planes de atención administrada prohíben la facturación del saldo, y en ocasiones la prohíbe la ley.

Factor de edad/género

El factor de la edad/el género es una estadística que se usa para determinar las tarifas de prima. Su edad y su género, en parte, se usan para calcular las primas que paga.

Formulario

El formulario es una lista de medicamentos de marca y genéricos que se cubrirán a un nivel fijo. Consulte Formulario de medicamentos.

Gastos elegibles

Consulte Gasto cubierto. Los cargos permitidos facturados se consideran gastos elegibles. Hace referencia al conjunto de servicios permitidos en el marco del plan de seguro de salud de la persona cubierta.

Gasto cubierto

Un gasto cubierto es un gasto que se aplicará al deducible o se reembolsará de acuerdo con los términos del plan de seguro.

Grupo

Seguro relacionado directamente con el empleo o un grupo de empleadores se considera “seguro grupal”.

Hospitalización

Esto incluye servicios relacionados con una estadía en el hospital para un procedimiento programado, tratamiento por una lesión accidental o tratamiento por una emergencia médica.

Importe con cambio de precio

El importe con cambio de precio es el cargo negociado que un proveedor de la red ha acordado aceptar como suma cobrada por el servicio.

Importe cubierto

El importe cubierto es la suma que queda después de restar cualquier descuento e importe no cubierto. Este importe se usa para calcular los beneficios (sujeto al porcentaje de deducible, copago y coseguro).

Infertilidad

El término “infertilidad” hace referencia a la imposibilidad de concebir, o lograr un embarazo, debido a causas biológicas.

Interrupción

Una interrupción se produce cuando el seguro de salud finaliza porque no se pagó la prima dentro de un período especificado.

Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos de 1996 (HIPAA)

La ley HIPAA es una ley federal que tiene como objetivo mejorar la disponibilidad y la continuidad de la cobertura de seguro de salud.

Lista de medicamentos de mantenimiento

La lista de medicamentos de mantenimiento es un listado de medicamentos recetados con frecuencia y que se usan a largo plazo.

Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA)

La ley COBRA es una ley federal que permite a la mayoría de los trabajadores desvinculados mantener el plan de salud patrocinado por su empleador. El empleado desvinculado es responsable de la prima de seguro completa (incluida la parte pagada por el exempleador). La cobertura de la ley COBRA es temporal; normalmente dura 18 meses. Hay excepciones, pero, por lo general, la ley COBRA cubre a los empleados de empresas con 20 empleados como mínimo. La ley COBRA se aplica a los empleados desvinculados (ya sea de manera voluntaria o involuntaria) por motivos que no sean mala conducta grave, y los afectados por una reducción en las horas de empleo.

Límites de edad

Estas son las edades mínimas y máximas a las que las personas son elegibles para solicitar cobertura de salud o elegibles para la cobertura.

Limitaciones

Una limitación es una restricción incluida en el contrato de un plan o seguro que establece un límite en la suma cubierta, los beneficios pagaderos o la cantidad de visitas.

Máximo de gastos de bolsillo

Este límite, también coseguro máximo de bolsillo, es lo máximo que paga en coseguro por los costos cubiertos en el plan cada término. Sus gastos máximos de bolsillo podrían no incluir ciertos copagos, y no incluyen la prima o los cargos por servicios no cubiertos por su plan. Asegúrese de consultar los documentos de su plan para obtener más información sobre lo que está cubierto.

Máximo de por vida

El máximo de por vida es el importe máximo de cargos médicos que acepta pagar un plan de salud en nombre de una persona cubierta durante toda su vida.

Medicamentos con receta

Un medicamento con receta es un medicamento que solo puede obtenerse legalmente con una receta escrita por un médico. Los medicamentos con receta deben tener aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos.

Medicamento genérico

Un medicamento genérico es un medicamento que ya no está protegido por patente y puede ser fabricado por una compañía que no sea la que lo ha desarrollado. Por lo general, es menos costoso que la versión de marca o patentada (debido a la pérdida del monopolio que otorgaba la patente), pero químicamente idéntico. Los medicamentos genéricos deben cumplir con las mismas normas de seguridad, pureza y efectividad de la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de los Estados Unidos.

Medicina alternativa

Prácticas de atención de salud terapéutica o preventiva que no siguen prácticas médicas aceptadas, incluida la acupuntura, servicios quiroprácticos, medicina herbal, homeopatía y naturopatía. Es posible que un plan de seguro de salud no cubra la medicina alternativa.

Medical Information Bureau (MIB)

El MIB es una organización sin fines de lucro que almacena información de salud individual que luego está disponible para que el personal de suscripción la consulte cuando una persona solicita cobertura. Los datos se recopilan cuando una persona solicita cobertura de una empresa miembro del MIB. El MIB tiene el apoyo de las aseguradoras miembro que ofrecen planes de salud individuales y familiares.

Mercado de seguros de salud

Los mercados de seguros de salud (también conocidos como “intercambios”) son una manera de que las personas compren un plan de salud."" Hay dos tipos de mercados: el mercado individual (para familias e individuos) y SHOP (donde los pequeños empleadores pueden comprar un seguro de salud).

Nivel de beneficios

El nivel de beneficios es el importe máximo que un plan de seguro permite pagar por un beneficio determinado.

Organización de proveedores preferidos (PPO)

Con una PPO, un plan de seguro de salud o una red establecen un contrato con proveedores para ofrecer servicios a las personas cubiertas a niveles de tarifa negociados previamente. Una persona cubierta puede tener gastos de bolsillo más bajos cuando recibe servicios médicos de un proveedor de la red. Una persona cubierta puede visitar a cualquier proveedor, pero puede recibir un nivel más elevado de beneficios cuando acude a un proveedor de la red.

Organización para el mantenimiento de la salud

Una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) es una red de médicos y otros profesionales de la salud que proporcionan y coordinan los servicios de atención de salud de una persona. Los médicos de la HMO por lo general reciben reembolsos con tarifa fija sobre la base de modelos de capitación. Las personas pagan un copago específico en función del diseño del plan de beneficios.

Paciente hospitalizado

Los términos “hospitalizado” o “en el hospital” describen los servicios proporcionados en un hospital a un paciente que por lo general permanece allí durante al menos 24 horas. Los términos pueden aplicarse al paciente o a los servicios proporcionados por el hospital.

Paquete de beneficios

El paquete de beneficios es la lista de servicios y suministros de atención de salud que cubre un plan de seguro de salud.

Período de acumulación

El período de acumulación es el período durante el cual sus gastos médicos elegibles cuentan para alcanzar su deducible de seguro de salud. Consulte Deducible del año calendario.

Período de espera

El período de espera es un período después del inicio de un plan de seguro de salud durante el cual es posible que no haya cobertura disponible para algunas enfermedades. Los períodos de espera pueden ir desde un par de semanas hasta 12 meses o más, según la enfermedad.

Período de gracia

Un período de gracia es un período de tiempo después de la fecha de pago de una prima durante el cual la cobertura de seguro sigue vigente. El titular de la póliza puede hacer un pago sin penalización.

Plan a corto plazo

El seguro de salud a corto plazo es cobertura temporal diseñada para cerrar las brechas de la cobertura. Algunos planes de seguro de salud a corto plazo le proporcionan cobertura para un período de tiempo limitado y pueden ser una solución ideal para personas que estén entre empleos o esperando que comience otro seguro de salud, para graduados universitarios que estén abandonando el plan de salud de sus padres, o para quienes se hayan jubilado anticipadamente y estén esperando la elegibilidad de Medicare. Por lo general, Short Term Plans ofrecen cobertura hasta 6 meses, aunque algunos planes pueden ofrecer cobertura hasta 11 meses.

Plan de indemnización

Un plan de indemnización es un plan de seguro de salud que otorga un reembolso a la persona cubierta por los gastos médicos generados. Los planes de indemnización con frecuencia incluyen un deducible que debe alcanzarse antes de que puedan pagarse los reclamos. Las personas cubiertas por lo general pueden acudir a cualquier proveedor calificado sin un cambio en los beneficios. En ocasiones, los planes de indemnización se denominan planes de “tarifa por servicio”.

Plan de salud renovable

Un plan de salud renovable es un plan de seguro diseñado para un período más prolongado, generalmente un año o más. La cobertura continúa siempre que se pague puntualmente la prima. No sucede con frecuencia pero, en determinadas circunstancias, una aseguradora puede decidir no renovar TODA la cobertura como la suya en el estado donde vive, y hay otros motivos por los que un plan podría no seguir vigente.

Prima

La prima es el importe que se paga por la cobertura de seguro de salud para un período de tiempo específico.

Procedimiento de queja formal

Este proceso permite a una persona cubierta o a un proveedor de atención de salud presentar una queja formal ante una compañía de seguro de salud. El proceso contempla reparaciones.

Procedimientos experimentales o de investigación

Los servicios, procedimientos, terapias, dispositivos o suministros de atención de salud que la compañía de seguro considera no demostrados se consideran procedimientos experimentales o de investigación. Por lo general, estos tratamientos no están incluidos en la cobertura.

Productos complementarios

Los productos de seguros como la cobertura dental o de la vista, que pueden añadirse a un plan de seguro médico. Por lo general pagará una prima adicional por los productos complementarios.

Plan de punto de servicio (POS)

Plan de seguro de salud que permite a la persona cubierta elegir recibir atención de un proveedor de la red o fuera de la red es un plan de POS. Los niveles de beneficio pueden variar según si el proveedor es parte de la red o no. En ocasiones se exige a las personas cubiertas seleccionar un proveedor de atención primaria (PCP). Cuando la persona recibe atención del PCP, está disponible el nivel más alto de beneficios.

Reclamo

Un reclamo es una solicitud a una aseguradora de un pago por los servicios médicos prestados. Con los planes de atención administrada, generalmente los proveedores presentan reclamos a la compañía de seguros. Consulte Atención administrada.

Referencia

La referencia es cuando un médico de atención primaria autoriza a una persona cubierta a ver a un especialista para el diagnóstico o tratamiento de una afección médica.

Renovación

La renovación se produce cuando una persona cubierta decide continuar la cobertura en el marco de un plan de seguro de salud. Por lo general, la renovación se realiza una vez por año. La compañía de seguros de salud generalmente acepta el pago de la prima como una solicitud de renovación.

Renovación garantizada

Un plan con renovación garantizada por lo general sigue vigente siempre y cuando se paguen las primas puntualmente. Algunos planes contemplan la renovación garantizada hasta una edad especificada.

Requisitos de elegibilidad

Los requisitos de elegibilidad son un conjunto de condiciones que deben cumplirse para que una persona se considere elegible para los beneficios del seguro.

Revisión de la utilización de medicamentos

La revisión de la utilización de medicamentos es cuando las compañías de seguro de salud revisan el uso de medicamentos con receta para asegurar que sean adecuados para el tratamiento de los pacientes.

Seguro dental

El seguro dental es un tipo de seguro diseñado para pagar partes de los costos médicos calificados de la atención dental.

Seguro de gastos médicos mayores

El seguro de gastos médicos mayores es un plan de seguro que proporciona cobertura para una amplia gama de servicios de atención de salud.

Seguro de salud individual y familiar

Un seguro que no está relacionado directamente con el empleo o un grupo de empleadores se considera un seguro de salud individual o familiar. La persona es dueña de la póliza. En la mayoría de los estados, se analizan los registros médicos de los solicitantes para determinar la asegurabilidad. Una empresa aseguradora puede negar la cobertura o aumentar las primas debido a ciertos historiales médicos o afecciones.

Seguro por enfermedad crítica

El seguro por enfermedad crítica es un tipo de seguro diseñado para efectuar al titular de una póliza un único pago en efectivo cuando la persona o su cónyuge reciban un diagnóstico de enfermedad grave. El dinero puede usarse para gastos cotidianos y médicos.

Segunda opinión quirúrgica

Los planes de seguro de salud pueden exigir una segunda opinión sobre la idoneidad de una cirugía antes de proporcionar cobertura para el procedimiento. Se solicitará la opinión de un médico calificado.

Servicios complementarios

Los servicios de atención de salud como los análisis de laboratorio, las radiografías y la fisioterapia que se proporcionan como parte de otra atención médica u hospitalaria son servicios complementarios.

Servicios dentro del área

Los servicios dentro del área son servicios de atención de salud proporcionados dentro del área de cobertura de un plan de seguro.

Servicio de hospitalización

El servicio de hospitalización proporciona cobertura para la hospitalización. Puede proporcionar beneficios de alojamiento y comida, junto con otros gastos.

Sistema de prestación alternativo

La manera de prestar servicios dentales o médicos de una forma que no sea la tradicional se considera un sistema de prestación alternativo.

Subrogación

La subrogación es el derecho de la aseguradora de ponerse en el lugar de la persona asegurada a fin de solicitar la recuperación por parte de terceros responsables legalmente de la pérdida pagada por la aseguradora.

Suscripción

La suscripción es el proceso que usa la compañía de seguro de salud para revisar una solicitud a fin de determinar la asegurabilidad del solicitante o los solicitantes.

Tarifa por solicitud

Una tarifa por solicitud es una tarifa única que se cobra por procesar una aplicación.

Tarifa por servicio

La tarifa por servicio es un método de reembolso en el cual se efectúa el pago en función de los cargos por servicios. Esto se diferencia de la capitación, en la que el pago es un cargo fijo por paciente. Consulte Capitación.

Transferencia de deducible

La transferencia de deducible es cuando una parte del deducible del año calendario se ha alcanzado y parte de ese importe puede ser elegible para contar para el deducible del año siguiente.

Transferencia electrónica de fondos

La transferencia electrónica de fondos es el uso de sistemas informáticos en línea o bancarios con el propósito de retirar fondos para pagar una prima de seguro de salud.

Utilización

La utilización hace referencia a la frecuencia con que una persona cubierta usa beneficios en el marco de un plan de seguro de salud.

Variación estatal

La variación estatal es el cambio que exige un estado en un plan de seguro de salud que otro estado no requiere. Puesto que el seguro de salud individual y familiar (personal) se regula según el estado, las variaciones pueden ser significativas. Junto con los gastos cubiertos, las exclusiones y las limitaciones, es importante leer las variaciones de su estado.